ご予約申し込みフォーム

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申し込みフォームからのお申し込みは仮予約となります。
お申し込み後、当院よりお電話にて確認のご連絡をさせていただきます。
正式な予約確定は、当院からの電話連絡後となります。

必須当院での受診歴	ありなし
必須お名前	姓名
必須フリガナ
性別	男性女性
必須生年月日	年月日
必須住所	郵便番号都道府県市区町村以降の住所
必須電話番号	- - 携帯電話可日中にご連絡とれる番号をご入力ください。
必須メールアドレス
必須メールアドレス(確認用)
必須受診コース	半日ドック生活習慣病健診(協会健保) 特定健診その他健診保険組合名称:
必須希望日	第一希望：第二希望：第三希望： ※ご希望日は、5日後以降の日程をご指定ください。
オプション検査希望	頭部MRI 頭部CT 胸部CT 骨密度(腰椎) マンモグラフィ頸動脈エコー乳腺エコー動脈硬化検査胃カメラ検査子宮がん触診乳がん検査その他その他の検査については「オプション検査一覧」よりご検討ください。

個人情報の取扱いについて

河内総合病院は、個人情報の保護、適切な管理が重要な社会的責務であることを認識し、個人情報に関する基本方針を定め、これを実行、維持してまいります。当院のその他の個人情報に関する取り扱いについては「個人情報保護方針」をご覧ください。上記事項をご確認の上、ご同意いただける方は下の「同意する」をチェックしてください。

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